Как сочетание опиоидов с нейролептиками влияет на мозг?

При одновременном употреблении опиоидов и нейролептиков головной мозг может оказаться под двойным угнетающим воздействием. Опиоиды подавляют дыхательный центр и снижают уровень бодрствования, а многие нейролептики вызывают сонливость, заторможенность, падение давления и нарушение координации. Результатом становятся спутанность сознания, редкое дыхание, потеря защитных рефлексов, кома и смерть. При сопутствующей алкогольной зависимости после устранения острого отравления пациенту может потребоваться вывод из запоя в стационаре в Батайске под медицинским наблюдением, поэтому при зависимости от психоактивных веществ важно не откладывать лечение зависимости.

Реакция зависит от конкретных веществ. Фентанил, героин, метадон, морфин, оксикодон, трамадол и бупренорфин отличаются продолжительностью и силой действия. Нейролептики, или антипсихотики, также неодинаковы: кветиапин, оланзапин и хлорпромазин часто обладают выраженным седативным эффектом, тогда как другие препараты сильнее влияют на сердечный ритм, мышечный тонус или судорожный порог, поэтому самостоятельное сочетание таких средств без вызова нарколога на дом может быть опасным.

Мозг одновременно теряет несколько функций

Опасность сочетания не ограничивается обычной сонливостью. Нарушения затрагивают системы, отвечающие за дыхание, бодрствование, ориентацию и автоматическую защиту дыхательных путей, поэтому при резком ухудшении состояния может потребоваться медицинская помощь при интоксикации.

Человек может выглядеть просто уставшим, но его дыхание уже становится поверхностным. По мере накопления углекислого газа сонливость усиливается, сознание угасает, а способность самостоятельно проснуться и изменить положение тела уменьшается.

Если человек после опиоида и нейролептика не отвечает на обращение, это нельзя считать обычным медикаментозным сном.

Главная угроза возникает не в психике, а в дыхательном центре

Опиоиды активируют рецепторы, участвующие в контроле боли, эмоций и дыхания. При чрезмерной дозе головной мозг перестаёт нормально реагировать на накопление углекислого газа. Вдохи становятся редкими, между ними появляются продолжительные паузы.

Нейролептик обычно не вызывает типичную опиоидную остановку дыхания самостоятельно, но его седативное действие может усилить общую депрессию центральной нервной системы. Человек глубже погружается в бессознательное состояние, хуже реагирует на кислородное голодание и не способен позвать на помощь.

Как развивается кислородное голодание

Сначала появляются вялость и невнятная речь. Затем человек перестаёт удерживать глаза открытыми, реагирует только на сильное воздействие или не реагирует совсем. Дыхание замедляется, губы синеют, пульс становится слабым.

Если кислород не поступает в достаточном количестве, повреждаются наиболее чувствительные клетки головного мозга. Даже после восстановления дыхания возможны нарушения памяти, внимания, движений и речи. Продолжительная гипоксия способна оставить необратимые последствия.

Почему храп не всегда означает сон

Необычные храпящие, стонущие или булькающие звуки могут возникать из-за частичного перекрытия дыхательных путей. Особенно опасно, если человек не просыпается, дышит с паузами или делает единичные судорожные вдохи.

Такого человека нельзя укладывать спать и периодически проверять. Необходимо немедленно вызвать скорую помощь, оценить дыхание и применить налоксон, если он доступен.

Нейролептики отличаются по степени седации

Слово «нейролептик» объединяет препараты с неодинаковым профилем действия. Некоторые выраженно блокируют гистаминовые и адренергические рецепторы, из-за чего вызывают сонливость, слабость и снижение давления. Другие меньше усыпляют, но могут сильнее влиять на сердечную проводимость или двигательную систему.

Поэтому прошлый опыт с одним препаратом нельзя переносить на другой. Даже привычная терапевтическая доза может стать опаснее при добавлении опиоида, особенно в начале лечения или после увеличения дозировки.

Седативный вариант

Кветиапин, оланзапин, левомепромазин, хлорпромазин и некоторые другие препараты способны вызывать выраженную сонливость. В сочетании с опиоидом повышается риск глубокой седации, падения, потери сознания и аспирации рвотных масс.

Менее седативный вариант

Даже если нейролептик не вызывает заметного желания спать, он может снижать давление, нарушать сердечный ритм или провоцировать двигательные побочные эффекты. Отсутствие сонливости не доказывает безопасность комбинации.

Спутанность сознания бывает похожа на обострение психоза

Человек с психическим расстройством может получать нейролептик по назначению врача и одновременно употребить опиоид. После этого речь становится медленной или бессвязной, ориентация нарушается, появляются необычные реакции на окружающих.

Такое состояние ошибочно принимают за усиление психоза и дают дополнительную дозу антипсихотика. Если причиной нарушений является опиоидная интоксикация, новая таблетка может углубить заторможенность и отсрочить вызов скорой помощи.

В пользу передозировки говорят:

• необычно выраженная сонливость;
• редкое или поверхностное дыхание;
• резко суженные зрачки;
• невозможность разбудить человека;
• слабый пульс;
• холодная или бледная кожа;
• посинение губ;
• внезапное ухудшение после предполагаемого употребления опиоида.

По размеру зрачков нельзя поставить точный диагноз, поскольку на него влияют освещение и другие лекарства. Главными признаками остаются нарушение сознания и дыхания.

Дополнительная доза нейролептика не является первой помощью при спутанности сознания неизвестного происхождения.

Падение давления ухудшает питание мозга

Опиоиды могут снижать сосудистый тонус, а некоторые нейролептики вызывают ортостатическую гипотонию. Человек чувствует головокружение, темноту перед глазами и слабость при попытке встать. Возможны обморок и падение.

Если давление становится слишком низким, мозг получает меньше крови и кислорода. На фоне одновременно замедленного дыхания состояние ухудшается быстрее. Особенно уязвимы пожилые люди, пациенты с заболеваниями сердца и люди с обезвоживанием.

Необходимо обратить внимание на следующие признаки:

• холодный липкий пот;
• резкую бледность;
• слабый или частый пульс;
• потемнение в глазах;
• обморок;
• невозможность самостоятельно сидеть или стоять;
• замедленное восстановление сознания после падения.

Человеку нельзя позволять ходить, принимать горячий душ или пытаться «разогнать кровь» физическими упражнениями. Эти действия повышают риск повторного обморока и травмы.

Метадон и некоторые нейролептики создают отдельный риск для сердца

Метадон может удлинять интервал QT — показатель электрического восстановления сердечной мышцы. Некоторые антипсихотики, включая зипрасидон и ряд других препаратов, также способны влиять на этот показатель.

При сочетании риск оценивают индивидуально. Значение имеют дозы, заболевания сердца, частота пульса, уровень калия и магния, функция печени и другие лекарства. Иногда врачу требуется электрокардиограмма до начала лечения и повторный контроль после изменения схемы.

Как может проявляться аритмия

Нарушение ритма не всегда начинается с боли. Человек может почувствовать внезапный перебой, сильное головокружение или кратковременно потерять сознание.

Экстренная помощь необходима при появлении:

• обморока без понятной причины;
• ощущения хаотичного сердцебиения;
• боли или давления в груди;
• резкой одышки;
• судорог, возникших после сердцебиения;
• внезапной слабости с потемнением в глазах.

Нельзя самостоятельно отменять метадон или нейролептик, а также менять дозировку по результату одного измерения пульса. Схему пересматривает врач.

Трамадол и нейролептики могут повышать судорожную готовность

Трамадол обладает опиоидным действием, но дополнительно влияет на серотониновую и норадреналиновую передачу. Судороги возможны даже при рекомендованных дозах, а сочетание с нейролептиками способно дополнительно снизить судорожный порог.

Риск увеличивается при эпилепсии, травмах головы, высокой дозе трамадола, употреблении стимуляторов, резкой отмене алкоголя или бензодиазепинов. Опасность также повышается, если человек принимает антидепрессанты.

Что делать во время приступа

Не нужно удерживать конечности, разжимать рот или помещать между зубами предметы. Следует убрать находящиеся рядом опасные вещи, защитить голову от ударов и засечь продолжительность приступа.

После прекращения судорог человека укладывают на бок и проверяют дыхание. Скорую помощь вызывают при первом приступе, продолжительности более нескольких минут, повторных судорогах, травме, беременности, нарушении дыхания или медленном восстановлении сознания.

Аспирация может произойти без заметной рвоты

Опиоиды нередко вызывают тошноту, а глубокая седация ослабляет глотательный и кашлевой рефлексы. Если человек находится на спине, содержимое желудка может попасть в дыхательные пути.

Даже небольшой объём способен перекрыть дыхание или вызвать воспаление лёгких. После эпизода аспирации могут появиться кашель, хрипы, одышка, повышение температуры и боль в груди.

Человека без сознания с сохранённым дыханием укладывают на бок. Нельзя давать ему воду, таблетки, сорбенты или еду через рот.

Почему налоксон решает только часть проблемы

Налоксон вытесняет опиоиды из рецепторов и может восстановить дыхание при опиоидной передозировке. Он не нейтрализует нейролептик, поэтому после его применения у человека могут сохраняться сонливость, низкое давление, нарушение координации и спутанность сознания.

Кроме того, действие некоторых опиоидов продолжается дольше эффекта налоксона. После временного улучшения дыхание способно снова замедлиться. Это особенно важно при метадоне, препаратах длительного высвобождения и неизвестном составе нелегального вещества.

Пробуждение после налоксона не является основанием отменять вызов скорой помощи.

Алгоритм при подозрении на передозировку

Решение нужно принимать по дыханию и сознанию, а не по уверенности в точном названии препарата. Если употребление опиоида возможно, действовать следует немедленно.

1. Громко обратиться к человеку и проверить реакцию на осторожное прикосновение.
2. Оценить, есть ли нормальное регулярное дыхание.
3. Позвонить по номеру 112 и сообщить о возможном сочетании опиоида с нейролептиком.
4. Применить налоксон по инструкции, если он доступен.
5. При отсутствии нормального дыхания начать сердечно-лёгочную реанимацию по указаниям диспетчера.
6. После восстановления дыхания уложить человека на бок.
7. Не оставлять его одного до приезда медицинской бригады.
8. Передать врачам упаковки лекарств и сведения о возможных веществах.

Если первая доза налоксона не дала эффекта, необходимо следовать инструкции к препарату и рекомендациям диспетчера. Отсутствие реакции может означать большую дозу опиоида, длительно действующее вещество либо другую причину потери сознания.

Какие действия делают ситуацию опаснее

Попытка самостоятельно привести человека в чувство часто отнимает время. Кофе и энергетики не восстанавливают дыхательный центр, а холодная вода не выводит препараты из организма.

Нельзя:

• оставлять человека «проспаться»;
• давать ещё одну дозу нейролептика;
• добавлять алкоголь, снотворное или транквилизатор;
• заставлять человека ходить;
• помещать его под холодный душ;
• вызывать рвоту;
• вливать жидкость в рот при нарушенном сознании;
• скрывать от врачей употребление опиоидов;
• отменять налоксон из опасения вызвать синдром отмены.

Острая опиоидная отмена после налоксона неприятна, но при отсутствии дыхания приоритетом остаётся спасение жизни.

Когда комбинация назначена врачом

Наличие двух препаратов в лечебной схеме не всегда означает неправильное назначение. Человек может получать антипсихотик при шизофрении или биполярном расстройстве и одновременно нуждаться в обезболивании либо лечении опиоидной зависимости.

Безопасность такой схемы обеспечивается подбором минимальных эффективных доз, постепенным изменением терапии и наблюдением. Врач учитывает сонливость, дыхательные заболевания, риск падения, результаты электрокардиограммы и другие препараты.

Что пациент должен сообщить специалисту

До назначения необходимо перечислить все вещества, включая лекарства без рецепта и нелегальные опиоиды. Особенно важно сообщить о следующих обстоятельствах:

• апноэ сна и хронические заболевания лёгких;
• обмороки или аритмия в прошлом;
• эпилепсия и травмы головы;
• болезни печени и почек;
• приём бензодиазепинов, снотворных или алкоголя;
• самостоятельное увеличение доз;
• предыдущая передозировка;
• употребление фентанила или вещества неизвестного состава.

Нельзя резко прекращать назначенный нейролептик, метадон или бупренорфин без медицинского плана. Самостоятельная отмена может привести к возвращению психоза, синдрому отмены и повторному употреблению нелегальных веществ.

Ошибки, которые часто предшествуют тяжёлому эпизоду

Передозировка не всегда начинается с намеренного употребления большой дозы. Иногда к ней приводит последовательность бытовых решений.

Нейролептик принимают «для сна» после опиоида

Человек хочет быстрее уснуть и добавляет кветиапин или другой седативный препарат. Сон становится глубже, но вместе с ним усиливается риск не заметить замедление дыхания.

Повторяют дозу из-за отсутствия быстрого эффекта

Опиоид или таблетка могут подействовать позднее ожидаемого. Дополнительный приём приводит к накоплению веществ и отсроченному ухудшению.

Спутанность принимают за психотическое возбуждение

Человеку дают ещё один нейролептик, хотя причиной необычного поведения является гипоксия или опиоидная интоксикация.

После налоксона отказываются от госпитализации

Кратковременное улучшение создаёт ощущение, что проблема решена. После окончания действия антидота дыхание может снова замедлиться.

Что важно сделать после стабилизации

После опасного эпизода необходимо пересмотреть всю лекарственную схему. Врач уточняет, какие препараты были приняты, не дублировались ли дозы, присутствовали ли алкоголь, бензодиазепины или другие угнетающие вещества.

Если опиоид назначен от боли, оценивают возможность уменьшить дозу, выбрать неопиоидное обезболивание или усилить наблюдение. При опиоидной зависимости обсуждают лечение агонистами или антагонистами, доступ к налоксону и профилактику повторной передозировки.

Если нейролептик применяется по поводу психического расстройства, его не отменяют только из-за одного эпизода без оценки психиатра. Задача заключается в том, чтобы сохранить контроль заболевания и одновременно снизить риск седации, падений и нарушения дыхания.

Сочетание опиоидов с нейролептиками становится особенно опасным при самостоятельном изменении доз, употреблении неизвестных веществ и добавлении алкоголя или транквилизаторов. Невозможность разбудить человека, редкое дыхание, посинение губ и необычный храп требуют немедленного вызова скорой помощи и применения налоксона по инструкции.